科普 | 从大肠癌组织学发生引发的

笔记内容由作者阅读《消化道病理及活检诊断图谱》内容所整理。

1 生物学行为差异：

根据形态学分类基本相似的原则，将大肠癌分为3类，如5mm以内的Ⅱc+Ⅱa型微小黏膜内癌和2.0cm大小的2型进展期癌，尽管癌的大小和浸润深度不同，但形态上相同故属于相似的。

将肉眼上有凹陷的癌在组织学发生上认为是de novo癌，而有蒂隆起型被看作是腺瘤由来的癌，从而降低了错判率。无蒂隆起型癌中，de novo癌的概率高。

de novo癌向深部浸润的进展速度有比腺瘤癌变更快的趋势，进展速度趋势是以凹陷型de novo癌最快，按照无蒂隆起型de novo癌、无蒂隆起型腺瘤癌变癌以及有蒂隆起型腺瘤癌变癌的顺序逐渐减慢。

上图放大，黏膜内癌 为中分化型管状腺癌

2 伴随癌生长的形态学改变和浸润率：

向进展期癌进展的癌为de novo癌，肉眼上为无蒂隆起型和凹陷、隆起型，其中凹陷、隆起型癌的浸润率高。腺瘤由来的癌，通常呈隆起性生长，癌浸润率低，发展为进展期癌的概率低。因腺瘤活检进行内镜下随访观察，腺瘤在达到一定大小后停止生长，几乎观察不到癌变。

3 组织分型问题点：

1）大肠癌分型：

关于分化度的类型，柱状细胞形成大尺寸腺泛或乳头状形态的情况定义为高分化型，不形成腺管或形成小尺寸腺管的癌为低分化型，介于两者之间的为中分化型。如仅根据结构异型度来判断癌的分化度，但腺管大小是一种连续性变量，因此导致各类型之间的边界不清。即便是同一个癌，其癌的结构异型在肠壁的不同位置表现也不同，呈多样性，因此与分化度分型的一致性很差。

因大肠黏膜上皮是由吸收细胞和杯状细胞组成，所以癌的分化度要考虑这些细胞的比例，在分型时要附加“在组织标本上根据优势癌组织像作为该癌的组织学类型”。

通常低分化腺癌的预后不如高分化型腺癌，在进行癌组织学分型时，与组织量无关而根据分化最低部分命名就与组织学分型意义相悖了。

在任何脏器的癌，癌的组织像，即便是同一起源的癌，根据生长部位不同，其组织像也呈不同的组织学形态和异型度。同一癌，黏膜内扩展部和黏膜下层深部的癌组织学类型和异型度不同，典型病例是黏液腺癌，在黏膜下层深部肠壁上形成黏液结节，其癌的黏膜组织学类型，常为杯状细胞为主的杯状细胞腺癌。

向黏膜下层深部浸润的大肠癌，其黏膜内扩展部的癌组织像与黏膜下层深部相比，细胞异型度及组成细胞有高分化的趋势。按照规范组织学分型以面积上占优势的组织像作为其组织学类型，黏膜内癌及黏膜下层浸润量少的黏膜下层浸润癌的组织学类型，以高分化型腺癌导多。进展期癌以中分化和低分化型管状腺癌居多，于是出现了黏液腺癌、腺鳞癌、低分化型腺癌、硬癌等组织学类型的称呼。

2）大肠腺瘤分型：

分为管状腺瘤和绒毛状腺瘤，混合存在的管状绒毛状腺瘤三类。根据异型度，分为三个亚型（轻、中、重度异型）。

对于异型度并无具体描述，所以根据形态学认识来判断良恶性是基于经验的主观判断，对于异型度的表现及癌分化度的表现不能进行具体描述，是因为异型度是连续性的。因此，根据重度异型度腺体的黏膜下层浸润来诊断癌，是无视肿瘤病理学大前提的定义，正如癌的组织学发生论一样，产生了诸多矛盾。

在组织学诊断上重要的是，对位于黏膜内的腺瘤-腺癌交界区域的异型腺体，进行腺瘤和腺癌的区分。